Sein : de la physiologie à la pathologie

Sein : de la physiologie à la pathologie

Sein : de la physiologie la pathologie David-Emmanuel Broche Introduction Pathologie bnigne = la plus frquente Difficult = ne pas rassurer trop, ne pas inquiter trop

Toujours penser au cancer Terrain: femme dysovulante, pauci ou nullipare, tudes suprieure, citadine, anxieuse, neurotonique Rappels physiopathologiques Anatomie

Gril costal Cretes de Duret

Grand pectoral Galactophores Arole Mamelon Rappels physiopathologiques Tissus htrogne, 15 20 galactophores entours de cellules myopithliales, units

scrtoires aux extrmits des canaux galactophoriques Prsence de rcepteurs hormonaux pour lestradiol et la progestrone Suspension par quelques tractus fibreux Rappels physiopathologiques Axe galactophorique :

Mamelon Sinus lactifre Canal principal Canal interlobulaire Canal intra et pr lobulaire Lobules Conjonctif pallal

Rappels physiopathologiques Rappels physiopathologiques Hormono-dpendance : Estradiol : prolifration des galactophores, augmentation de ldme du stroma conjonctif Progestrone : action anti-mitotique et antioedmateuse

Andrognes : effet estrognique par aromatisation Prolactine : diffrentiation acineuse ? Lactation +++ Autres hormones Rappels physiopathologiques Retentissement de tous les troubles de lovulation sur ltat du sein Variations de la consistance au cours du

cycle menstruel normal (dbut de cycle = rgression des acini, chute de ldme) Variation avec lage Terrain particulier de la pathologie bnigne Rappels physiopathologiques Au cours de lage : Premier signes de la pubert chez la femme ( 8 11 ans)

E/P variables entre 12 et 16 ans (prolifration galactophorique et conjonctive) dterminant le volume mammaire futur Diminution du tissu conjonctif et des units scrtoires lage adulte, envahissement par le tissu adipeux Dsquilibre hormonal la mnopause Mnopause = sein adipeux , rarement sclreux

Examen des seins Examen clinique des seins Il fait partie de lexamen gyncologique systmatique de toute patiente Si possible j10 Recherche du contexte Recherche de signes fonctionnels

Examen clinique des seins Interrogatoire : Age Antcdents personnels ou familiaux Antcdents chirurgicaux et mdicaux Traitements

Examen clinique des seins Examen physique: femme nue, examen comparatif Diffrentes positions Inspection +++ Palpation +++ quadrant par quadrants Ecoulement spontan ou provoqu Aires ganglionnaires

Examen gnral Examen clinique des seins Examens complmentaires

Mammographie Echographie ( Thermographie ) IRMN

Cytoponction Prlvements histologiques Examens complmentaires Mammographie Examens complmentaires Mammographie

Examens complmentaires Echographie Examens complmentaires Cytoponction Examens complmentaires

Prlvements histologiques Microbiopsies Macrobiopsies Biopsies exerses chirurgicales La pathologie bnigne La pathologie bnigne

Les anomalies congnitales Les dformations mammaires Les tumeurs bnignes Les dystrophies kystiques Les tumeurs du mamelon Cas particulier des coulements Autres

La pathologie bnigne Les anomalies congnitales Mamelon surnumraire (arole, avec ou sans mamelon) = polythlie Sein surnumraire = polymastie (sur les cretes mammaires) Ablation par soucis esthtique Amastie = pas de PAM

Aplasie (la pam existe), hypoplasie (dveloppement insuffisant) La pathologie bnigne Les dformations mammaires Ptose Hypomastie primitive (pas de ttt) ou secondaire

Hypermastie Asymtrie mammaire : discrte = physiologique ; importante = chir esthtique seulement lage adulte La pathologie bnigne Les tumeurs bnignes Adnome ou papillome du mamelon

(adnomatose rosive du mamelon) Papillome intraductal Autres : verrues, fibromes Adnofibromes du sein La pathologie bnigne Les tumeurs bnignes Les adnofibromes

Typiquement : Entre 20 et 30 ans, apparition dune tumfaction de qq cm, superficielle, unique Cliniquement: bien limite, ferme, indolore, trs mobile, sans signe cutan ni adnopathie La pathologie bnigne

Les tumeurs bnignes Les adnofibromes Radiologiquement : opacit bien visible, cercle par un liser clair, homogne, pouvant etre le sige de macrocalcifications. Echographiquement : chos fins et homognes, bien limit Cytologie : tumeur pleine, rsistante

La pathologie bnigne Les tumeurs bnignes Les adnofibromes Conduite tenir : surveillance clinique chez une femme jeune et devant un tableau typique, concordant Exrse chirurgicale si tableau moins

typique La pathologie bnigne Les dystrophies kystiques

= Mastose, maladie de Reclus Problmes diagnostics et de traitement 40 50 ans Extremement frquent +++ Nulli ou pauci pares, dystoniques, dpressives, contexte psychologique

particulier La pathologie bnigne Les dystrophies kystiques Tumfaction unique ou multiple, bilatral, arrondies, lisses, rgulires, bien limites, mobiles Apparition rapide, douleurs spontanes ou

la pression, dpressible QSE +++ GG -, pas de signes cutans La pathologie bnigne Les dystrophies kystiques Radiologiquement : opacit ronde rgulire, homogne, sein clair au voisinige

Echographiquement : lacune kystique parfaite Cytoponction = ramne un liquide de couleur variable, avec affaissement de la masse La pathologie bnigne Les dystrophies kystiques

Tableaux cliniques multiples : Kyste unique, atypique radiologiquement , exrse chirurgicale Traitement des tableaux typiques = progestrone (per os, 20 ou 10 j, ou percutan) Lien avec le cancer : complexit de la question La pathologie bnigne

Les tumeurs du mamelon Hyperkratose de mamelon (aspect rugueux et encrass, quivalent dun naevus tendu) Exzma du mamelon : aspect suintant et crouteux, bilatral. Rechercher une allergie de contact ou une infection Maladie de Fox Fordyce : dilatation des glandes sudoripares apocrines, prurigineux

Ectasie ductale (dilatation et rtention dans les canaux excrteurs, = mastite plasmocytes ) Abcs priarolaires rcidivants La pathologie bnigne Les tumeurs du mamelon Autres lsions inflammatoires : Kystes sbacs

Chancres syphilitiques Infection chronique staphylocoque des tubercules de montgomery Lichen sclroatrophique Abcs et lymphangite, cas particulier de lallaitement La pathologie bnigne

Cas particulier des coulements Motif frquent de consultation 88 % sont bnins Galactorrhe : coulement laiteux bilatral, spontan, pluricanalaire : liminer une grossesse, une prise de mdicaments: neuroleptiques, ttt hormonaux, doser la prolactine)

Examen clinique (unicanalaire, spontan) La pathologie bnigne Cas particulier des coulements Classement de lcoulement : acqueux, purulent, grumeleux, sreux, srosanguinolent, sanglant) Prlvement cytologiques (frottis)

Mammographie et galactographie La pathologie bnigne Cas particulier des coulements Orientation diagnostique :

Aqueux : dystrophie kystique, cancer Purulent : infection aige ou chronique Grumeleux : ectasie Sanglants = papillome, dilatation, cancer Les cancers du sein

Cancer le plus frquent et le plus meurtrier de la femme Une femme sur dix aura un cancer du sein dans sa vie Augmentation rgulire depuis environ 50 ans Problme de sant publique et de dpistage

Les cancers du sein Epidmiologie Facteurs de risque :

Nullipares, premire grossesse tardive Pubert prcoce, mnopause tardive Cycles anovulatoires Pathologies bnignes : mastopathies complexes (hyperplasie atypique) Facteurs familiaux : mutation d un gne BRCA 1 et BRCA 2) Familles de cancers : colon, ovaire, utrus

Niveau socio-conomique lev Les cancers du sein Anatomopathologie

Carcinome canalaires in situ Carcinomes canalaires infiltrants Carcinomes lobulaires in situ Carcinomes lobulaires infiltrants Tumeurs phyllodes malignes (sarcomes)

Mtastases d un cancer gyncologique ou digestif Les cancers du sein histoire naturelle Surtout le QSE Naissance = cellule d un lobule scrtoire ou d un galactophore

Temps de doublement = 3 mois Atteinte d une masse palpable ( 1 cm) = 10 ans d volution Extension ganglionnaires axillaire, mtastases Les cancers du sein histoire naturelle Cancer du sein = maladie gnrale

A 10 ans : 50% des N- survivent et 25 % des N+; les micromtastases qui existaient ont rcidiv grace aux traitements adjuvants Traitement local insuffisant Hormonodpendance du cancer du sein = intrt des ttt antihormonaux en adjuvant (recherche de rcepteurs aux estrognes et la progestrone dans la tumeur)

Les cancers du sein Diagnostic Dpistage : intrt de la prise en charge des cancers infracliniques+++ Intrt de la palpation (mdecin, patiente) partir de 25-30 ans (priodicit) Intrt des mammographies ( titre individuel

et dans un programme de dpistage de masse) partir de 50 ans Les cancers du sein Diagnostic Les campagnes de dpistage systmatique bien organises diminueraient la mortalit par cancer du sein

Effet nfastes du dpistage (autopalpation, mammographies trop prcoces) Cas particulier des groupes risques Les cancers du sein Diagnostic Interrogatoire : motif de consultation, signes associs, ATCD perso. et familiaux,

recherche de facteurs de risque Examen rigoureux (gnral, snologique, gyncologique), aires ganglionnaires Bilan de la consultation et prescription des examens paracliniques Les cancers du sein Diagnostic

Clinique du cancer du sein : Tumfaction mal limite, de taille variable, indolore, parfois fixe aux diff. Plans Rtraction cut en regard Lsion cutane du mamelon (Paget du sein) Adnopathie suspecte Inflammation, recherche de mtastases osseuses, pulmonaires, hpatiques, crbrales

Les cancers du sein Diagnostic Mammographie Image plus petite que la palpation clinique, mal limite, contours flous, prolongements stellaires, oedeme priphrique, rtraction cutane, microcalcifications

Echographie Prlvements: cytologie n a de valeur que positive (recherche de cellules noplasiques); micro ou macrobiopsies+++ Les cancers du sein Diagnostic

Dans tous les tableaux typiques de cancer, ou les tableaux discordants = il convient de rechercher une preuve histologique de la noplasie ( microbiopsie strotaxique en radiologie, macrobiopsies sous mammotome, biopsie exrse chirurgicale sous anesthsie gnrale) Les cancers du sein

prise en charge Classification internationale TNM Les cancers du sein Traitements Chirurgie : radicale, conservatrice, curage axillaire, ganglion axillaire

Radiothrapie : zone de tumorectomie, curage axillaire Chimiothrapie : amlioration de la survie globale chez les patientes haut risque de mtastases, critres prcis (ge, taille, rcepteurs, grade histopronostic, mtastases ganglionnaires, autres marqueurs) Hormonothrapie : si RE et/ou RP +

Les ganglions axillaires LE CURAGE AXILLAIRE 1 Niveaux I et II de Berg 2 8 10 ganglions

3 On conserve : pdicule thoraco dorsal n. du grand dentel n. intercosto-brachiaux Le ganglion sentinelle 1ER RELAIS LYMPHATIQUE SUSCEPTIBLE DTRE ENVAHI

1 Injection (Bleu ou isotope ou les 2) 2 Lymphoscintigraphie 3 Dtection Les cancers ne pas oprer

Inflammatoires (pev 3) mastite carcinomateuse Ngligs T4 Mtastatiques (M +) Les cancers du sein Surveillance (CHU Tours) Priodicit des examens : 3, 6, 9, 12, 18, 24

mois Examen clinique complet Mammographie annuelle Autres examens en fonction des signes d appel Place des marqueurs tumoraux ?

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